ЗАПОЛНИТЬ ДОКУМЕНТЫ ОНЛАЙН

Уважаемый Пациент!

Для вашего удобства Вы можете оформить документы заранее. Заполните поля на странице и нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ». К вашему приему администратор подготовит все необходимые документы.
Выберите адрес клиники в которой Вы проходите лечение: *
Заполните данные плательщика. Если лечение проходит несовершеннолетний, введите данные родителя.
Имя *
Фамилия *
Отчество *
Дата рождения *
Номер телефона *
E-mail
Серия паспорта *
Номер паспорта *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
Адрес фактического места жительства *
Если пациентом является несовершеннолетний, то отметьте галочку ниже и заполните дополнительные поля.
Имя ребёнка
Фамилия ребёнка
Отчество ребёнка
Дата рождения ребёнка
Серия свидетельства о рождении
Номер свидетельства о рождении
Дата выдачи свидетельства о рождении
Кем выдано свидетельство о рождении
ФИО второго родителя, являющегося со-заказчиком (Заказчиком №2)
Клиника немецкой стоматологии
© 2022 Клиника немецкой стоматологии «Гутен Таг». Все права защищены. Не является публичной офертой, ст. 437 ГК.
Возраст 16+ Имеются противопоказания, необходимо получение консультации специалистов
Клиентам
ул. Петропавловская, 29
ул. Снайперов, 3
Контакты
УСЛУГИ
Информация
Мы используем файлы cookie. Они помогают улучшить ваше взаимодействие с сайтом.
OK