Заполнить документы онлайн

О клинике

Лаборатория

8 (342) 228-00-99

Контакты

ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

ЗАПОЛНИТЬ ДОКУМЕНТЫ ОНЛАЙН

Уважаемый Пациент!

Для вашего удобства Вы можете оформить документы заранее. Заполните поля на странице и нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ». К вашему приему администратор подготовит все необходимые документы.

Выберите адрес клиники в которой Вы проходите лечение: *

Заполните данные плательщика. Если лечение проходит несовершеннолетний, введите данные родителя.

Имя *

Фамилия *

Отчество *

Дата рождения *

Номер телефона *

E-mail

Серия паспорта *

Номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес фактического места жительства *

Если пациентом является несовершеннолетний, то отметьте галочку ниже и заполните дополнительные поля.

Пациент является несовершеннолетним

Имя ребёнка

Фамилия ребёнка

Отчество ребёнка

Дата рождения ребёнка

Серия свидетельства о рождении

Номер свидетельства о рождении

Дата выдачи свидетельства о рождении

Кем выдано свидетельство о рождении

ФИО второго родителя, являющегося со-заказчиком (Заказчиком №2)

Клиника немецкой стоматологии

© 2022 Клиника немецкой стоматологии «Гутен Таг». Все права защищены. Не является публичной офертой, ст. 437 ГК.

Возраст 16+ Имеются противопоказания, необходимо получение консультации специалистов

Видеоблог клиники

О клинике

Клиентам

+7 (342) 228-00-99

ул. Петропавловская, 29

ул. Снайперов, 3

Контакты

Детская стоматология

Имплантация

Хирургическая стоматология

Эстетическая стоматология

Протезирование

Исправление прикуса

Лечение зубов

Диагностика и профилактика

УСЛУГИ

Лечение десен

Лаборатория

Вакансии

Политика обработки персональных данных

Информация

Лицензия

Сведения о медицинской организации

Документы

Мы используем файлы cookie. Они помогают улучшить ваше взаимодействие с сайтом.

OK