Заполнить документы онлайн

ЗАПОЛНИТЬ ДОКУМЕНТЫ ОНЛАЙН

Уважаемый Пациент!

Для вашего удобства Вы можете оформить документы заранее. Заполните поля на странице и нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ». К вашему приему администратор подготовит все необходимые документы.

Выберите адрес клиники в которой Вы проходите лечение: *

Заполните данные плательщика. Если лечение проходит несовершеннолетний, введите данные родителя.

Имя *

Фамилия *

Отчество *

Дата рождения *

Номер телефона *

E-mail

Серия паспорта *

Номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес фактического места жительства *

Если пациентом является несовершеннолетний, то отметьте галочку ниже и заполните дополнительные поля.

Пациент является несовершеннолетним

Имя ребёнка

Фамилия ребёнка

Отчество ребёнка

Дата рождения ребёнка

Серия свидетельства о рождении

Номер свидетельства о рождении

Дата выдачи свидетельства о рождении

Кем выдано свидетельство о рождении

ФИО второго родителя, являющегося со-заказчиком (Заказчиком №2)